Pregled pljučne embolije: kaj je to, simptomi in zdravljenje

Iz tega članka boste izvedeli: kaj je pljučna embolija (skrajšano PE), kateri vzroki povzročajo njegov razvoj. Kako se ta bolezen manifestira in kako nevarna, kako jo zdraviti.

S trombembolizmom pljučne arterije, okluzija arterije, ki vključuje vensko kri iz srca v pljuča za obogatitev s kisikom.

Embolizem je drugačen (npr. Plin - ko je posoda zamašena z zračnim mehurjem, bakterija - zaprtje lumina posode s strdkom mikroorganizmov). Običajno je lumen pljučnih arterij blokiran s trombo, ki je nastala v venah nog, rok, medenice ali srca. S krvnim tokom se ta strdek (embol) prenese v majhen krog krvnega obtoka in blokira pljučno arterijo ali eno od njenih vej. To ovira pretok krvi v pljučih, zaradi česar se izmenjuje kisik za ogljikov dioksid.

Če je tromboembolija pljučne arterije huda, potem človeško telo prejme malo kisika, kar povzroča klinične simptome bolezni. S kritičnim pomanjkanjem kisika obstaja neposredna nevarnost za človeško življenje.

TEAL obravnavajo zdravniki različnih specialitet, vključno s kardiologi, kirurgi, anesteziologi.

Vzroki PE

Patologija se razvije kot posledica globoke venske tromboze (DVT) v nogah. Tromb v teh žilah se lahko izloči, se prenese v pljučno arterijo in jo blokira. Vzroki za nastanek tromboze v posodah opisujejo triad Virchow, v katerega spadajo:

  1. Motnje krvnega pretoka.
  2. Poškodbe žilne stene.
  3. Povečana strjevanje krvi.

1. Motnja krvnega pretoka

Glavni vzrok motenj v pretoku krvi v venah nog je pomanjkanje mobilnosti osebe, kar vodi k stagnaciji krvi v teh posodah. Običajno to ni problem: takoj, ko se oseba začne premikati, se krvni pretok povečuje in trombo ne tvorijo. Vendar dolgotrajna imobilizacija vodi do znatnega poslabšanja krvnega obtoka in razvoja globoke venske tromboze. Takšne razmere se pojavljajo:

  • po kapi;
  • po operaciji ali poškodbi;
  • z drugimi resnimi boleznimi, ki povzročajo lažni položaj osebe;
  • za dolge letove na letalu, ki potujejo z avtom ali vlakom.

2. Poškodbe žilne stene

Če je stena posode poškodovana, se njen lumen lahko zoži ali blokira, kar vodi v nastanek tromba. Krvne žile lahko poškodujete pri poškodbah - z zlomi kosti med operacijami. Vnetje (vaskulitis) in nekatera zdravila (na primer zdravila, ki se uporabljajo za kemoterapijo pri raku) lahko poškodujejo steno posode.

3. Povečana strjevanje krvi

Tromboembolizem pljučne arterije se zelo pogosto razvije pri ljudeh z boleznimi, pri katerih je kri bolj lažja od običajne. Takšne bolezni vključujejo:

  • Maligne neoplazme, uporaba kemoterapevtskih zdravil, radioterapija.
  • Srčno popuščanje.
  • Trombofilija je dedna bolezen, pri kateri se človeška kri pogosto nagiba k nastanku krvnih strdkov.
  • Antifosfolipidni sindrom je bolezen imunskega sistema, ki povzroči povečanje gostote krvi, kar olajša nastanek strdkov.

Drugi dejavniki, ki povečujejo tveganje pljučne embolije

Obstajajo še drugi dejavniki, ki povečujejo tveganje za razvoj PE. Za njih pripadajo:

  1. Starost nad 60 let.
  2. Pred tem so trpeli globoko vensko trombozo.
  3. S sorodnikom, ki je v preteklosti imel globoko vensko trombozo.
  4. Prekomerna telesna teža ali debelost.
  5. Nosečnost: tveganje za PE se poveča na 6 tednov po porodu.
  6. Kajenje.
  7. Prejem kontrolnih tablet ali hormonske terapije.

Simptomi

Pri tromboemboliji pljučne arterije so simptomi naslednji:

  • Bolečina v prsih, ponavadi akutna in poslabša z globokim dihanjem.
  • Kašelj s krvavim izpljunkom (hemoptiza).
  • Zasoplost - oseba ima lahko težave pri dihanju tudi v mirovanju, pri vadbi pa poslabša dispnejo.
  • Povečanje telesne temperature.

Odvisno od velikosti blokirane arterije in količine pljučnega tkiva, v katerem je krvni pretok moten, so lahko vitalni znaki (krvni tlak, srčni utrip, nasičenost s kisikom in dihanje) normalni ali patološki.

Klasični znaki PE vključujejo:

  • tahikardija - povišan srčni utrip;
  • tahipneja - povečana stopnja dihanja;
  • zmanjšanje nasičenja s kisikom, kar vodi do cianoze (spremembe kože in sluznice se spreminjajo v modro);
  • hipotenzija - padec krvnega tlaka.

Nadaljnji razvoj bolezni:

  1. Telo poskuša nadomestiti pomanjkanje kisika s povečanjem pogostosti srčnega utripa in dihanja.
  2. To lahko povzroči šibkost in omotico, ker organi, zlasti možgani, nimajo dovolj kisika za pravilno delovanje.
  3. Velik trombus lahko popolnoma blokira krvni pretok v pljučni arteriji, kar vodi k takojšnji smrti osebe.

Ker je večina primerov pljučne embolije posledica tromboze posod v nogah, morajo zdravniki posebno pozornost nameniti simptomom te bolezni, ki vključujejo:

  • Bolečina, oteklina in preobčutljivost v enem od spodnjih okončin.
  • Vroča koža in pordelost nad trombozo.

Diagnostika

Diagnoza tromboembolizma se ugotavlja na podlagi pritožb bolnikov, zdravniškega pregleda in dodatnih metod raziskav. Včasih je pljučna embolija zelo težko diagnosticirati, saj je lahko njegova klinična slika zelo raznolika in podobna drugim boleznim.

Za pojasnitev diagnoze:

  1. Elektrokardiografija.
  2. Krvni test za D-dimer je snov, katere raven se poveča zaradi prisotnosti tromboze v telesu. Na normalni ravni D-dimerja pljučna embolija ni.
  3. Določanje ravni kisika in ogljikovega dioksida v krvi.
  4. Radiografija organov v prsni votlini.
  5. Preskušanje s prezračevanjem in perfuzijo - za preučevanje izmenjave plinov in pretok krvi v pljučih.
  6. Angiografija pljučne arterije - rentgenski pregled plodov pljuč s pomočjo kontrastnih. S pomočjo te raziskave je možno prepoznati embolijo v pljučni arteriji.
  7. Angiografija pljučne arterije z računalniško ali magnetno resonanco.
  8. Ultrazvočni pregled žil spodnjih okončin.
  9. Ehokardioskopija - ultrazvočni pregled srca.

Metode zdravljenja

Izbira taktike za zdravljenje pljučne embolije opravi zdravnik na podlagi prisotnosti ali odsotnosti neposredne nevarnosti za življenje bolnika.

Pri PE se zdravljenje večinoma izvaja s pomočjo antikoagulantov - zdravil, ki zmanjšujejo koagulacijo krvi. Preprečujejo povečanje velikosti tromba, zaradi česar se telo počasi raztaplja. Antikoagulanti tudi zmanjšujejo tveganje za nadaljnje nastajanje krvnih strdkov.

V hudih primerih je potrebno zdravljenje za odpravo krvnega strdka. To je mogoče storiti s trombolitiki (zdravili, ki tvorijo krvne strdke) ali s kirurškim posegom.

Antikoagulanti

Antikoagulante pogosto imenujemo zdravila za redčenje krvi, vendar nimajo sposobnosti za redčenje krvi. Ti vplivi vplivajo na faktorje koagulabilnosti krvi in ​​s tem preprečujejo enostavno nastajanje krvnih strdkov.

Glavni antikoagulanti, ki se uporabljajo za pljučno embolijo, so heparin in varfarin.

Heparin se injicira v telo z intravensko ali subkutano injekcijo. Ta zdravilo se uporablja predvsem na začetnih stopnjah zdravljenja s PE, saj se njegovo delovanje zelo hitro razvija. Heparin lahko povzroči naslednje neželene učinke:

  • povišana telesna temperatura;
  • glavobol;
  • krvavitev.

Večina bolnikov s pljučno tromboembolijo potrebuje zdravljenje s heparinom vsaj 5 dni. Nato prejmejo oralno dajanje tablet varfarina. Učinek tega zdravila se razvije počasneje, zato je po prekinitvi dajanja heparina predpisan za dolgoročno uporabo. Priporočljivo je, da to zdravilo traja najmanj 3 mesece, čeprav nekateri bolniki potrebujejo daljše zdravljenje.

Ker varfarin deluje na koagulacijo krvi, morajo pacienti skrbno spremljati učinek z rednim določanjem koagulograma (preizkus krvi za zlaganje). Ti testi se izvajajo ambulantno.

Na začetku zdravljenja je morda potrebno testiranje varfarina 2-3 krat na teden, kar pomaga določiti ustrezen odmerek zdravila. Po tem je pogostost določanja koagulograma približno 1-krat na mesec.

Na učinek varfarina vplivajo različni dejavniki, vključno s prehrano, vnosom drugih zdravil, delovanjem jeter.

Zdravljenje tromboembolizma pljučne arterije (PE)

Nenadoma razvita kratka sapa, omotica, bleda koža in bolečina v prsih - simptomi so sami zaskrbljujoči. Kaj je lahko - napad angine pektoris, hipertenzivna kriza, napad osteohondroze?

Morda. Ampak med domnevnimi diagnozami mora obstajati še ena, grozna in potrebna nujna medicinska oskrba, pljučna embolija (pljučna embolija).

Kaj je PE in zakaj se razvija?

PE - blokada lumina pljučne arterije s plavajočim trombozom. Embolizem je lahko tudi sorazmerno redko stanje zaradi vstopa zraka (zračne embolije), tujih teles, maščobnih in tumorskih celic ali amniotske tekočine med patološkimi rojstvi v arteriji.

Najpogostejši vzrok za blokado pljučne arterije so raztrganih strdkov - ena ali več naenkrat. Njihova velikost in količina določata resnost simptomatologije in izid patologije: v nekaterih primerih oseba zaradi svoje odsotnosti ali blagih znakov simptomov ne opozori na njegovo stanje, v drugih - v intenzivni negi ali celo nenadoma umre.

Območja tveganja za verjetnost nastanka trombov vključujejo:

  • Globoke posode spodnjih okončin;
  • Vene medenice in trebuha;
  • Plovila pravega srca;
  • Žile v rokah.

Da bi se trombus pojavil v posodi, je potrebno več pogojev: zgoščevanje krvi in ​​njene steze v kombinaciji s poškodbo stene vene ali arterije (Virhowova triada).

V zgornjem primeru zgornji pogoji ne nastanejo zaradi nič: so posledica globokih motenj v sistemu krvnega obtoka, njegove koagulabilnosti in funkcionalnosti stanja plovil.

Kateri so razlogi?

Raznolikost dejavnikov, ki lahko povzročijo trombozo, povzroči strokovnjakom, da še vedno razpravljajo o sprožilnem mehanizmu razvoja zdravila, čeprav se šteje, da so glavni razlogi blokade venske pljučne arterije:

  • Kongenitalne in revmatične bolezni srca;
  • Urološke bolezni;
  • Onkopatologija v vseh organih;
  • Tromboflebitis in tromboza posod nog.

Pljučna embolija običajno razvije kot zaplet obstoječe kardiovaskularne bolezni ali raka, lahko pa se pojavi tudi pri sicer zdravih ljudi - na primer, tisti, ki so prisiljeni, da preživijo veliko časa v zračnem prevozu.

S splošno zdravo plovilo podaljšana izpostavljenost stolpu letala povzroča motnje krvnega obtoka v posodah nog in majhnih medeničnih ploščic - stagnacija in zgoščevanje krvi. Čeprav je zelo redko, se lahko krvni strdek oblikuje in začne svoj usodni "potovanje", tudi za tiste, ki ne trpijo zaradi krčnih žil, nima težav s krvnim tlakom ali srcem.

Obstaja pa še ena kategorija ljudi z visokim tveganjem za trombembolične dogodke: Bolniki po poškodbah (najpogosteje - zlom kolka), možganske kapi in srčnega infarkta - to je tisti, ki morajo biti v skladu s strogim počitek v postelji. Slaba skrb otežuje razmere: pri imobiliziranih bolnikih se pretok krvi upočasni, kar na koncu ustvarja predpogoj za nastajanje krvnih strdkov v posodah.

Obstaja patologija v porodniški praksi. Tromboembolizem pljučne arterije kot resnega zapleta pri porodu je najverjetneje pri ženskah, ki imajo anamnezo:

  • Bolezni jetrnih nog;
  • Porazite vene medenice;
  • Debelost;
  • Več kot štirje prejšnji rojstva;
  • Pre-eklampsija.

Poveča tveganje za pljučno embolijo po sili carskim rezom označb, rojstva do 36 tednov, sepsa, septični razvije kot posledica tkivne poškodbe, dolgo imobilizacijo prikazanem na poškodbe, kot tudi letalskega prevoza, ki traja več kot šest ur naravnost pred dostavo.

Dehidracija (dehidracija) organizma, ki se pogosto začne z nenadzorovanimi ali besen bruhanje navdušenjem odvajal za boj proti takim pogosto zaprtje pri nosečnicah vodi do odebelitev krvi, kar lahko povzroči nastajanje strdkov v krvnih žilah.

Čeprav zelo redko, vendar pljučna embolija diagnosticirali celo pri novorojenčkih: vzroki tega pojava je mogoče razložiti zelo prezgodnji zarodka, prisotnost prirojenih žilnih in srčnih patologij.

Torej, PE se lahko razvije v skoraj vseh starostnih obdobjih - za to bi morali biti predpogoji.

Razvrstitev PE

Kot je bilo že omenjeno, imajo lahko pljučne arterije ali njene veje krvavitve različnih velikosti, drugačna pa je njihova številka. Največja nevarnost je krvni strdki, pritrjeni na steno plovila le na eni strani.

Trombus preneha pri kašljanju, nenadnih gibih, napenjanju. Odrezan strdek prehaja votleno žilo, desno atrij, mimo desnega prekata srca in vstopi v pljučno arterijo.

Tam lahko ostane cel ali zdrobljen na žilne stene: v tem primeru gre tromboembolijo majhne veje pljučne arterije, saj so velikost strdek kosov zadostuje za majhne premera žilne tromboze.

Če krvne strdke veliko blokado lumen arterije povzroči povišan tlak v krvnih žilah v pljučih, kot tudi razvoj srčnega popuščanja s povečanjem obremenitev na desnem prekatu - pojav, znan kot akutno pljučno srce, ena od očitnih znakov masivno pljučno embolijo.

Resnost tromboembolizma in stanje bolnika sta odvisna od prostranosti žilne lezije.

Razlikovati naslednje stopnje patologije:

Masivni tromboembolizem pljučne arterije pomeni, da je prizadetih več kot polovica posod. Submassive PE se razume kot tromboza od tretje do polovice velikih in majhnih plovil. Majhna tromboembolija je pogoj, v katerem je prizadeta manj kot tretjina pljučnih posod.

Klinična slika

Manifestacije pljučnega tromboembolizma imajo lahko različne stopnje intenzivnosti: v nekaterih primerih gre skoraj neopazno, v drugih pa ima turbulenten začetek in katastrofalen konec po nekaj minutah.

Glavni simptomi, zaradi katerih zdravnik sumi na pojav PE, so:

  • Zasoplost;
  • Tahikardija (znaten pospešek srčnega utripa);
  • Bolečine v prsih;
  • Videz krvi v pljuju pri kašljanju;
  • Zvišanje temperature;
  • Mokre rale;
  • Cianoza ustnic (cianoza);
  • Močan kašelj;
  • Hrup trenja plevra;
  • Oster in hiter padec krvnega tlaka (kolaps).

Simptomi patologije so združeni na določen način, ki tvorijo kompleksne celice simptomov (sindromi), ki se lahko manifestirajo pri različnih stopnjah tromboembolizma.

Tako je za male in submassive trombemboličnih pljučnih plovila označen s pljučno-plevralni sindrom: pri bolnikih razvijejo težave z dihanjem, bolečine v spodnjih delih v prsih, kašelj ali brez.

Masivni embolija se pojavi z izrazitim srčnim sindromom: bolečine v prsih, kot so angina pektoris, oster in hiter padec tlaka, ki mu sledi propad. Na vratu pacienta lahko vidite otečene žile.

Prihod na klic, zdravniki opažajo pri teh bolnikih okrepljen srčni impulz, pozitiven impulz vene, poudarjanje drugega tona na pljučni arteriji in zvišanje krvnega tlaka v desnem atriju (CVP).

Tromboembolizem pljučne arterije pri starejših pogosto spremlja cerebralni sindrom - izguba zavesti, paraliza, konvulzije.

Vsi ti sindromi se lahko kombinirajo na različne načine.

Kako vidim problem na čas?

Raznolikost simptomov in njihovih kombinacij, pa tudi njihova podobnost z drugimi vidiki žilne bolezni in srca, naredijo diagnozo veliko težje, kar v mnogih primerih vodi do usodnega izida.

S čim običajno je razlikovati trombembolijo? Treba je izključiti bolezni, ki imajo podobne simptome: miokardni infarkt in pljučnico.

Diagnoza s sumom pljučne embolije mora biti hitra in natančna, da ukrepa in zmanjša hude posledice PE.

Za to se uporabljajo strojne metode, vključno z:

  • Računalniška tomografija;
  • Perfuzijska scintigrafija;
  • Selektivna angiografija.

EKG in radiografija imajo manj možnosti pri diagnozi pljučne embolije, zato se podatki, pridobljeni med temi študijami, uporabljajo omejeno.

Računalniška tomografija (CT) lahko zanesljivo diagnosticira ne le pljučno embolijo, temveč tudi pljučni infarkt - eno izmed najhujših posledic tromboze posod tega organa.

Magnetna resonanca (MRI) je tudi zelo zanesljiva metoda preiskave, ki jo je mogoče uporabiti tudi za diagnozo PE v nosečnosti zaradi odsotnosti sevanja.

Perfuzijska scintigrafija je neinvazivna in sorazmerno poceni način diagnoze, kar omogoča ugotavljanje verjetnosti embolije s točnostjo več kot 90 odstotkov.

Selektivna angiografija razkriva brezpogojne znake razvoja PE. S svojo pomočjo, ne le potrditev klinične diagnoze, temveč tudi ugotavljanje mesta tromboze, kot tudi spremljanje gibanja krvi v majhnem krogu kroženja.

Med postopkom angiografije lahko trombus potopite z uporabo katetra in nato začnete z zdravljenjem: ta tehnika vam v prihodnosti omogoča zanesljive kriterije, ki ocenjujejo učinkovitost zdravljenja.

Kvalitativna diagnoza stanja bolnikov z znaki pljučne embolije je nemogoča brez odstranitve angiografskega indeksa resnosti. Ta indikator se izračuna v točkah, ki kažejo stopnjo vaskularne lezije pri emboliji. Ocenjena je tudi raven pomanjkanja krvi, ki se v medicini imenuje perfuzijska pomanjkljivost:

  • Indeks 16 točk ali manj, perfuzijska pomanjkljivost 29 ali manj odstotkov ustreza blagu stopnji tromboembolizma;
  • Indeks 17-21 točk in perfuzijska pomanjkljivost 30-44 odstotkov kaže povprečno stopnjo okužbe krvi v pljuča;
  • Indeks 22-26 točk in pomanjkanje perfuzije v 45-59 odstotkih - kazalci hude stopnje pljučne žilne bolezni;
  • Izjemno hudo stopnjo patologije je ocenjeno na 27 ali več točkah indeksa angiografske resnosti in več kot 60 odstotkov pomanjkanja perfuzije.

Tromboembolizem pljučne arterije je zapleten pri diagnozi, ne le zaradi raznolikosti simptomov, ki so neločljivo povezani z njim, in njihove prevare. Težava je tudi, da je treba preiskavo opraviti čim prej, saj se bolnikovo stanje lahko poslabša neposredno v očeh zaradi ponavljajoče tromboze pljučnih posod pri najmanjši obremenitvi.

Iz tega razloga se sumi, da je diagnoza trombembolija je pogosto v kombinaciji z terapevtskih posegov: pred pregledom je bolnik daje intravensko v odmerku heparina 10-15 tisoč enot, in nato izvedli konzervativno ali operativno zdravljenje..

Kako zdraviti?

Metode zdravljenja, za razliko od metod diagnoze PE, niso posebej raznolike in so sestavljene iz nujnih ukrepov, namenjenih reševanju življenj pacientov in ponovne vzpostavitve patenciranja krvnih žil.

Za to se uporabljajo operativne in konzervativne metode zdravljenja.

Operativno zdravljenje

Tromboembolizem pljučne arterije je bolezen, katere uspeh pri zdravljenju je neposredno odvisen od obsežnosti oviranja posod in celotne resnosti stanja bolnikov.

Prej uporabljane metode odstranjevanja embolije iz prizadetih plovil (npr. Operacija Trendelenburg) se zdaj uporabljajo previdno zaradi visoke smrtnosti bolnikov.

Specialisti raje uporabljajo intravaskularno embollectomijo katetra, ki omogoča odstranjevanje tromba skozi komore srca in posod. Ta operacija velja za varčnejšo.

Konzervativno zdravljenje

Konzervativno zdravljenje se uporablja za utekočinjanje (lizi) krvnih strdkov v prizadetih posodah in obnavljanje krvnega pretoka v njih.

Za to se uporabljajo fibrinolitična zdravila, antikoagulanti neposrednega in posrednega delovanja. Fibrinolitiki prispevajo k utekočinitvi trombov, antikoagulanti pa motijo ​​krvne strdke in ponavljajočo se trombozo pljučnih posod.

Kombinirano zdravljenje s PE je usmerjeno tudi v normalizacijo delovanja srca, odstranjevanje spazmov, korekcijo presnove. Med zdravljenjem uporabljamo protiko-šok, protivnetna zdravila, ekspresorna zdravila, analgetike.

Vsa zdravila se injicirajo skozi nosni kateter, intravensko kapljajo. Nekateri bolniki z drogami lahko prejemajo prek katetra, vstavljenega v pljučno arterijo.

Majhne in podrejene stopnje PE imajo dobro prognozo, če sta diagnosticiranje in zdravljenje zaključeni pravočasno in v celoti. Masivni tromboembolizem povzroči hitro smrt bolnikov, če ne pravočasno vstopijo v fibrinolitik ali ne nudijo kirurške pomoči.

Priporočamo tudi, da se učite iz gradiva mesta, kar grozi globoki venski trombozi.

Tromboembolizem pljučne arterije (PE)

Kaj je pljučna embolija (PE)?

Pljučna embolija (PE) - nenadno ustavi pretok krvi v pljučnih veje arterij zaradi blokade s strani krvnih strdkov (tromb), ki ima za posledico prenehanje pretoka krvi v tej panogi odsek škropili pljučnega tkiva. Pojasniti je treba, da je omenjeni krvni strdek fragment drugega tromba tvorjen in zunaj pljučni arteriji. Stanje na dan, ki je širjenje krvnih strdkov v žilah v telesu, ki se imenuje trombembolijo.

PE je eden najpogostejših in precejšnjih zapletov številnih bolezni pooperativnega in postnatalnega obdobja, ki negativno vplivajo na njihov potek in izid. Nenadna smrt v 1/3 primerov je posledica pljučne embolije. Približno 20% bolnikov z PE umira, več kot polovica jih je v prvih 2 urah po embolizmu.

Vzroki za tromboembolijo in kaj se zgodi?

Za možnost svojega obstoja človeško telo potrebuje kisik in vnos kisika v telo mora biti neprekinjen. Za to se v pljučih stalno pojavlja izmenjava plinov. Z vejami pljučne arterije v najmanjših formacijah pljučnega tkiva, ki se imenujejo alveoli, je dostavljena venska krv, ki jo izlije telo. Tu se ta kri sprosti iz ogljikovega dioksida, ki se med izhlapevanjem odstrani iz telesa in je nasičeno s kisikom iz atmosferskega zraka, ki vstopa v pljuča med navdihom. Zaradi izmenjave plinov kri postane arterijska, nasičena s kisikom in prenaša v vse organe in tkiva telesa.

Kot rezultat, je trombembolija del prizadeta pljuča praktično napaja s krvjo, izključeni iz izmenjave plinov, in sicer skozi pljuča potuje minimalno količino krvi, ki prehaja v kri slabše kot nasičena s kisikom, kar lahko privede do dejstva, da so organi doseže nezadostno količino krvi s kisikom, v najslabšem primeru oster padec krvnega tlaka in šokom. Vse to je lahko spremljajo miokardni infarkt, atelektaza (spadenie pljučnega tkiva) v pljučih.

Najpogostejši vzrok PE je tromb, ki se je pojavil v globokih žilah in najpogosteje v globokih žilah spodnjih okončin.

Za tvorbo trombusa so potrebni trije pogoji:

Kaj je zdravilo Teela?

PE - akutne bolezni srca in ožilja, ki jo nenadne blokade embolije pljučne arterije v krvni strdek povzroča. V večini primerov, krvni strdki, okluzivnu pljučne veje arterije, ki nastanejo v desnem srcu ali velikih plovil iz venskega obtoka in povzroči resne motnje v dobavi krvi v pljučih.

PE ima visoko stopnjo umrljivosti, razloge za to je nebogljena diagnoza, pa tudi nezadostno zdravljenje. Umrljivost prebivalstva iz bolezni srca in ožilja je najprej in PE predstavlja 30% tega kazalca.

Smrt pljučno embolijo se lahko pojavi ne samo pri srčnih boleznih, ampak tudi v pooperativnem obdobju po obsežnih kirurških posegov med delom in obsežno travmatsko poškodbo.

Tveganje za PE se s starostjo poveča in obstaja odvisnost te patologije na spolu (pojavnost pri moških je 3-krat večja kot pri ženskah).

PE Klasificirano lokalizacijo krvni strdek v sistemu pljučne arterije na: masivni (trombusa, ki se nahaja v glavnem prtljažniku štrline), segmentnim (trombotične mase v lumnu segmentnih pljučnih arterij) in embolijo majhnih vej pljučne arterije.

Vzroki PE

Med vzroki PE je:

- akutna venska flebotromboza spodnjih udov, zapletena s tromboflebitisom (90% primerov);

- bolezni S.S.S. spremlja povečano tromba v pljučni arteriji (ishemična bolezen srca, srčnih bolezni revmatičnega izvora, bolezni srca vnetnih in infekcijske narave, kardiomiopatija zavoljo različnih vzrokov);

- fibrilacijska oblika aritmije, ki povzroči nastanek tromba v desnem atriju;

- bolezni krvi, ki jih spremlja kršitev regulacije hemostaze (trombofilija);

- avtoimunske antifosfolipidni sindrom (povečano sintezo protiteles proti fosfolipidov trombocitov in endotelija, ki jih spremlja pretiran nagnjenosti k trombozi).

- sedalni način življenja;

- sočasne bolezni, ki jih spremlja kardiovaskularna insuficienca;

- kombinacija stalnega vnosa diuretikov z nezadostnim vnosom tekočine;

- jemanja hormonskih zdravil;

- Varicozna bolezen spodnjih okončin, ki jo spremlja zastoja venske krvi in ​​je zaznamovana z ustvarjanjem pogojev za trombozo;

- bolezni, ki jih spremlja krvavitev metabolnih procesov v telesu (diabetes mellitus, hiperlipidemija);

- kardiokirurgija in invazivna intravaskularna manipulacija.

Ni vse zaplete s trombozo tromboembolijo, vendar le plavajoče trombus lahko odcepijo od žilne stene in s krvjo, da sodijo v pljučne pretok krvi. Najpogostejši vir takih flotacijskih trombov so globoke vene spodnjih okončin.

Zdaj obstaja genetska teorija o izvoru flebotromboze, ki je vzrok za PE. To teorijo podpira razvoj tromboze v mladosti in potrjuje epizode PE v pacientovih sorodnikih.

PE simptomi

Stopnja kliničnih manifestacij pljučne embolije je odvisna od lokacije tromba in volumna pljučnega krvnega pretoka, ki je zaradi blokade odklopljen.

Če škoda ne presega 25% pljučnih arterij, se razvije majhna PE, v kateri se ohranja funkcija desne prekatke in edini klinični simptom je težko dihanje.

Če obstaja obtura 30-50% pljučnih posod, se razvije podložni PE, v katerem se pojavi začetni pojav odpovedi desnega prekata.

Bright klinična slika se razvije, ko izklopite tok več kot 50% pljučnih arterij v obliki kršitev zavesti, nizek krvni tlak do razvoja kardiogeni šok in drugih simptomov akutne desni odpovedi prekata.

V primeru, da je obseg prizadetih pljučnih plovil večji od 75%, pride do smrtnega izida.

Glede na stopnjo povečanja kliničnih simptomov, obstaja 4 različice PE pretoka:

- strele (smrt nastopi v nekaj minutah, razvoju akutno odpovedjo dihal zaradi blokade glavnih kliničnih simptomov pljučno arterijo -. Akutna nastop proti ozadju dobrega počutja, lažno angine, psiho-čustveno vzburjenje, dispneja, cianoza kože v zgornji polovici telesa in glava, otekanje ven v vratu);

-. Akutna toksičnost (označen s hitro rastočih simptomom dihalne in srčno popuščanje razvije v nekaj urah v tem obdobju, pacient pritožuje dispneja dokler napade težkega dihanja, kašelj in hemoptiza, izražene bolečine v prsih tlačno narave sevalni v zgornji krak spodbuja razvoj miokardnega infarkta );

- subakutne (Klinični znaki rastejo za več tednov, v katerem je slika majhnih področij pljučne infarkta v opazovanem obdobju dvig temperature za subfebrile, neproduktivne kašelj, bolečine v prsnem košu, otežuje gibanje in dihanje ti simptomi kažejo vse o.. pojav pljučnice o ozadju pljučno infarkta);

- kronična (pogosto pojavljajo epizod ponavljajočega embolija in tvorbi multiinfarktna kombinaciji z pleurizmi pogosto opazili asimptomatično pljučne embolije, in te možnosti v ospredje klinične manifestacije, povezane patologij kardiovaskularnega sistema.).

PATE nima posebnih kliničnih simptomov značilnih za le te patologije, ampak temeljna razlika od ostalih PE bolezni je pojav svetlem ozadju za klinično sliko blaginje. Vendar pa obstajajo znaki pljučne embolije, ki so na voljo za vsakega bolnika, vendar je stopnja njihovih manifestacij so različni: povečana frekvenca srčnega utripa, bolečine v prsih, tahipneja, kašelj s krvavim izpljunku, povišana telesna temperatura, crackles brez jasne lokalizacije, kolaps, bledica in cianoze kože.

Klasična različica razvoja znakov PE je sestavljena iz petih osnovnih sindromov.

- oster padec krvnega tlaka v kombinaciji s povišanjem srčnega utripa kot izraza akutne vaskularne insuficience;

- oster plitvih bolečina v prsih širi na spodnjo čeljust in zgornje okončine, skupaj z znaki atrijsko fibrilacijo, ki prikazuje razvoj akutnega koronarnega insuficience;

- tahikardija, pozitivni venski pulz in otekanje vene vratu so znaki razvoja akutnega pljučnega srca;

- omotica, šumenje v ušesih, motnje zavesti, krči, bruhanje, ki niso povezane z uživanjem hrane, pa tudi pozitivnih možganskih ovojnic znaki kažejo na razvoj akutne cerebrovaskularno insuficienco.

- simptomatski kompleks akutne respiratorne odpovedi se kaže v dispneji do zadušitve in izrazite cianoze kože;

- prisotnost suhega sesanja potrjuje razvoj bronhospastičnega sindroma;

- infiltracijsko spremembe v pljučih, kot posledica pljučne žarišč miokardnega tkiva se kaže kot vročina, kašelj pojava s težkim izkašljevanjem, bolečine v prsih na prizadeto strani in zbiranje tekočine v plevralni votlini. Avskultacija pljuč je odvisna od prisotnosti lokalnih vlažnih piskanjem pri dihanju in plevralni hrupa trenja.

Hipertermalni sindrom se pojavi pri porastu telesne temperature na 38 stopinj 2-12 dni in je posledica vnetnih sprememb v pljučnem tkivu.

Kompleks abdominalnega simptoma se kaže v prisotnosti akutne bolečine v desnem hipohondriju, bruhanju in eructaciji. Njen razvoj je povezan s črevesno pareso in dilatacijo jetrne kapsule.

Imunološki sindrom se kaže v pojavu izpuščaja, podobnega urticiroidu, na koži in povečanju eozinofilov v krvi.

PE ima številne dolgotrajne zaplete v obliki pljučnega infarkta, kronične pljučne hipertenzije in embolije v cirkulacijskem sistemu.

PE diagnoza

Vsi diagnostični ukrepi PE so namenjeni zgodnjemu odkrivanju lokalizacije trombov v sistemu pljučnih arterij, diagnozi hemodinamskih motenj in obveznem odkrivanju tromboze.

Seznam diagnostičnih manipulacij zaradi sumov PE je precej velik, zato je zaradi diagnosticiranja priporočljivo hospitalizirati pacienta v specializiranem žilnem oddelku.

Obvezni diagnostični ukrepi za zgodnje odkrivanje znakov PE so:

- skrbno objektivno pregledovanje bolnika z obveznim zbiranjem anamneze bolezni;

- podrobno analizo krvi in ​​urina (za ugotavljanje vnetnih sprememb);

- določitev sestave plinov krvi;

Holter spremljanje EKG;

- koagulogram (za ugotavljanje koagulacijske sposobnosti krvi);

- radiacijske metode diagnoze (radiografija organov v prsnem košu) omogoča ugotavljanje prisotnosti komplikacij PE v obliki infarkta-pljučnice ali prisotnosti izliva v plevralni votlini;

- ultrazvočni pregled srca za določanje stanja srčnih komor in prisotnost trombov v njihovem lumnu;

- angiografijo (omogoča natančno določiti ne samo lokacijo, temveč tudi velikost tromba namesto ocenjenega lokalizacije strdka določimo polnjenje napak valjasto obliko in označena simptom "amputacijo pljučne arterije" polni plovilo lumnov obstrukcije.). Upoštevajte, da ima manipulacijska število stranskih reakcij: alergije na dajanju kontrastnega miokardni perforiranjem različne oblike aritmije, zvišanje tlaka v pljučni arteriji in celo smrt zaradi razvoja akutne srčne odpovedi;

- ultrazvokom vena v spodnjih okončinah (poleg ugotavljanja lokalizacije trombotične okluzije je mogoče določiti obseg in gibljivost trombusa);

- kontrastna flebografija (omogoča določanje vira tromboembolizma);

- računalniška tomografija s kontrastnim učinkom (trombus je opredeljen kot napaka pri polnjenju lumina pljučne arterije)

- perfuzijska scintigrafija (ocenjen nasičenost stopnja pljučnega tkiva radionuklidov delcev, ki se intravenozno Pred študijo ploskev pljučni infarkt so značilna po popolni odsotnosti delcev radionuklida.);

- določitev ravni kardiospecifičnih markerjev (troponinov) v krvi. Povišani indeksi troponinov kažejo na lezijo desnega prekata srca.

Če obstaja sum na PE, EKG daje pomembno pomoč pri ugotavljanju diagnoze. Spremembe v elektrokardiografskem vzorcu se kažejo že v prvih urah po začetku PE in so označene z naslednjimi parametri:

• enosmerno premikanje segmenta RS-T v III in desni prsni vodi;

• Simultano inverzijo T valov v III, aVF in desni prsni vodi;

• Kombinacija videza valovanja Q v III svinec z izrazitim pomikom navzgor RS-T v vodah III, V1, V2;

• postopno povečanje stopnje blokade desne veje snopa;

• Znaki akutne preobremenjenosti desnega atrija (povečanje P vala v II, III, aVF vodi.

Karakteristika PE je hiter povratni razvoj sprememb EKG v 48-72 urah.

"Zlati standard" diagnostike, ki omogoča zanesljivo ugotavljanje diagnoze PE, je kombinacija radiopaičnih metod preiskave: angiopulmonografija in retrogradna ali neokavagrafija.

Pri nujni kardiologiji je razvit algoritem diagnostičnih ukrepov za pravočasno diagnozo in določanje posameznih taktik zdravljenja bolnikov. V skladu s tem algoritmom je celoten diagnostični proces razdeljen na tri glavne faze:

♦ 1. faza je potekala po vnaprej bolnišnici spremljanju bolnika in vključuje temeljito podatke o zgodovini z identifikacijo sočasnimi boleznimi, kot tudi objektivno študijo bolnika, v katerem bi morali paziti na videz bolnika, za izvedbo tolkala in avskultacijo pljuč in srca. Že na tej stopnji je mogoče ugotoviti pomembne značilnosti Pate (cianoza kože, povečano ton v točki II avskultacija pljučno arterijo).

♦ 2 stage diagnoza PE je izvajanje neinvazivnih metod, ki so na voljo v vsakem bolnišničnem okolju. Elektrokardiografija se izvaja za izključitev miokardnega infarkta, ki ima podobno klinično sliko s PE. Vse bolnike s sumom pljučno embolijo prikazuje aplikacij slikanje v prsnem košu za namene diferencialni diagnostiki drugih bolezni pljuč, ki ga spremlja akutne respiratorne insuficience (eksudativne plevritisa, polysegmental atelektaza, pnevmotoraks). V položaju, v katerem med pregledom razkrila akutnih obolenj respiratornega popuščanja in hemodinamičnih motenj, je bolnik prenese v enoti za intenzivno nego za nadaljnje ocenjevanje in zdravljenje.

♦ Faza 3 vključuje uporabo bolj izpopolnjenih tehnik (scintigrafijo, angiografiji Doppler spodnjih okončin, spiralni CT) za izpopolnitev lokalizacijo trombus in morebitno izločanje.

Zdravljenje pljučne embolije

V akutnem obdobju PE je pomemben problem pri zdravljenju bolnika ohranitev pacientovega življenja, v dolgotrajnem obdobju pa je zdravljenje namenjeno preprečevanju morebitnih zapletov in preprečevanju ponovitve PE.

Glavna navodila pri zdravljenju PE so odprava hemodinamičnih motenj, odstranitev trombotičnih mas in obnavljanje pljučnega krvnega pretoka, preprečevanje ponovitve tromboembolizma.

V situaciji, v kateri se diagnosticirajo PE segmentne veje, skupaj z manjšimi hemodinamskimi motnjami, je dovolj, da izvedemo antikoagulantno terapijo. Priprave antikoagulantne skupine so sposobne zaustaviti napredovanje obstoječe tromboze, majhni tromboemboli v lumenu segmentnih arterij pa so neodvisno lizirani.

V bolnišnici priporočamo uporabo nizkomolekularnih heparinov, ki so brez hemoragičnih zapletov, imajo visoko biološko, ni vplival na delovanje trombocitov in enostavno odmeri, če se uporablja. Dnevni odmerek LMWH poteka v dveh stopnjah, npr Fraksiparin uporablja subkutano ENOODMERNA 1 do 2 krat na dan. Trajanje heparina je bil 10 dni, potem pa je priporočljivo, da nadaljuje antikoagulantno terapijo z antikoagulanti v obliki tablet za 6 mesecev (5 varfarin 1 mg enkrat dnevno).

Vsi laboratoriji, ki jemljejo antikoagulantno zdravljenje, morajo biti pregledani za laboratorijske kazalnike:

- analiza iztrebkov za okultno kri;

- kazalci krvne koagulabilnosti (APTT dnevno skozi celotno heparinsko zdravljenje). Pozitiven učinek antikoagulantne terapije je povečanje APTT v primerjavi z začetnim indeksom za 2-krat;

- razširjen krvni test z določanjem števila trombocitov (indikacija za preprečitev zdravljenja s heparinom je zmanjšanje števila trombocitov za več kot 50% prvotne vrednosti).

Absolutne kontraindikacije za uporabo antikoagulantov s PE posredne in neposredne tožbe so težki cerebrovaskularnih nesreče, rak, kakršno koli obliko pljučne tuberkuloze, kronično odpovedjo ledvic in jeter dekompenzacije.

Trombolitična terapija je še eno učinkovito področje pri zdravljenju PE, vendar morajo biti prepričljivi dokazi za njegovo uporabo:

- masivni PE, pri katerem je izključena iz krvnega obtoka več kot 50% volumna krvi;

- hude krvavitve perfuzije pljuč, ki jih spremlja huda pljučna hipertenzija (pljučni arterijski tlak več kot 50 mm Hg);

- zmanjšana kontraktibilnost desnega prekata;

- hipoksemija v hudi obliki.

Izbrana zdravila za trombolitično zdravljenje so: Streptokinaza, Urokinaza in Alteplaza po razvitih režimih. Režim uporabe streptokinaze: v prvih 30 minutah je dan nakladalni odmerek 250.000 enot, nato pa se odmerek zmanjša na 100.000 enot na uro v 24 urah. Urokinazo se daje v odmerku 4400 ie / kg telesne mase 24 ur. Zdravilo Alteplase se uporablja v odmerku 100 mg 2 uri.

Trombolitična terapija je učinkovita pri lizanju trombusa in obnavljanju pretoka krvi, vendar je uporaba trombolitikov nevarna zaradi tveganja za krvavitev. Absolutne kontraindikacije za uporabo trombolitikov so: zgodnje pooperativno in postpartalno obdobje, trajna arterijska hipertenzija.

Da bi ocenili učinkovitost trombolitične terapije, je bolniku priporočljivo ponoviti scintigrafijo in angiografijo, ki v teh razmerah preverja diagnostične metode.

Obstaja tehnika selektivne trombolize, ki vključuje vstavitev trombolitika v blokirano pljučno veno z katetrom, vendar to manipulacijo pogosto spremljajo hemoragični zapleti na mestu vstavitve katetra.

Po koncu trombolize se vedno izvaja antikoagulantna terapija z nizko molekularno heparino.

V odsotnosti učinka uporabe medicinskih metod zdravljenja je prikazana uporaba kirurškega zdravljenja, katere glavni namen je odstraniti embol in obnoviti pretok krvi v glavnem odvodu pljučne arterije.

Najbolj optimalna metoda embolektomije je izvedba operacije s prekomernim dostopom v pogojih pomožne venoarterialne krvne krvi. Embolektomijo se izvaja z metodo fragmentacije tromba s pomočjo intravaskularnega katetra, ki se nahaja v lumnu pljučne arterije.

PE akutna oskrba

PE je akutni pogoj, zato mora pacient izvesti nujne medicinske ukrepe za zagotavljanje primarne zdravstvene oskrbe:

Zagotavljanje popolnega počitka bolniku in takojšnjega izvajanja celotnega obsega ukrepov oživljanja, vključno s kisikovo terapijo in mehanskim prezračevanjem (če obstajajo znaki).

Izvajajo antikoagulantno terapijo v predbolničnem stadiju (intravensko uvajanje nefrakcioniranega heparina v odmerku 10.000 enot skupaj z 20 ml reopoliglucina).

Intravensko shpy v odmerku 1 ml 2% raztopine, 1ml Platifilina 0,02% raztopine in 10 ml aminofilin 2,4% raztopine. Pred nanosom eufillin treba pojasniti številna vprašanja: ali ima bolnik epilepsijo, ni dokazov, miokardni infarkt, odsotnost hudo hipotenzijo, odsotnost paroksizmalne tahikardije epizod v zgodovini.

Če pride do bolečine v prsnem košu, je indicirana nevroleptanalgezija (intravensko dajanje Fentanila 1 ml 0,005% raztopine in Droperidol 2 ml 0,25% raztopine).

S povečanjem srčnega popuščanja priporočljivo intravensko strofantina 0,5-0,7 ml 0,05% raztopine ali Korglikon 1 ml 0,06% raztopine v kombinaciji z 20 ml raztopine izotonično natrijevega klorida. Intravensko injiciranje Novocaine 10 ml 0,25% raztopine in Cordiamine 2 ml.

Če obstaja dokaz propada odpornega uporabiti intravensko kapalno infundirati reopoligljukin 400 ml z dodatkom prednizolon 2 ml 3% raztopine. Kontraindikacije za reopoliglyukina uporabi so: organske lezije urinarnega sistema, s anurija izraženo sistem ljudi hemostazo, srčno popuščanje dekompenzacije.

Sindrom hudega bolečine je indikacija za uporabo zdravila Morphine narkotični analgetik 1 ml 1% raztopine v 20 ml izotonične raztopine intravensko. Pred uporabo morfina je potrebno razjasniti prisotnost konvulzivnega sindroma pri pacientu v anamnezi.

Po stabilizaciji pacientovega stanja je nujno potrebno nujno dostaviti kardiološki bolnišnici, da bi določili nadaljnje taktike zdravljenja.

Preprečevanje pljučne embolije

Obstaja primarno in sekundarno preprečevanje PE. Primarna preventiva je namenjena preprečevanju pljučno embolijo o dogodkih, ki flebotromboza v globokih venah spodnje sistema udih: elastični stiskanje spodnjih okončin, skrajšanje trajanja počitek v postelji in predčasnem aktiviranju bolnikov v pooperativnem obdobju, izvajanje terapevtske vaje z nepokretnih bolnikov. Vse te dejavnosti se morajo izvajati bolne, ostal dolgo v bolnišnično zdravljenje.

Kot kompresijsko terapijo se pogosto uporablja posebne "embolične nogavice" narejene medicinske pletenine, in njihovo stalno znatno nosil zmanjša tveganje za žile flebotromboza nog. Absolutna kontraindikacija za uporabo kompresijskih nogavic je aterosklerotično ožilja spodnjih okončin s pomembno stopnjo ishemije in v pooperativnem obdobju po autodermoplasty poslovanja.

Za preprečevanje uporabe drog priporočamo heparine z nizko molekulsko maso pri bolnikih s tveganjem za flebotrombozo.

Sekundarna preventiva v PE se uporablja, ko ima bolnik simptome flebotromboza. V tem primeru se kaže uporabo antikoagulantov v neposredni terapevtskega odmerka, in če je plava trombov v lumen venskega plovila, je treba uporabiti kirurške metode popravek: Naboranost slabše vena cava, namestitev Cava filtrov in thrombectomy.

Pomemben vrednost pri preprečevanju pljučne embolije je sprememba življenjskega sloga: odprava možnih dejavnikov tveganja izzove procese nastanek strdkov ter vzdrževanje kroničnih bolezni, povezanih s stopnjo nadomestil.

Za določitev verjetnosti razvoja PE je priporočljivo, da bolnike opravijo test po ženevski lestvici, ki vključuje odgovore na preprosta vprašanja in povzemanje rezultatov:

- srčni utrip več kot 95 utripov na minuto - 5 točk;

- srčni utrip 75-94 utripov na minuto - 3 točke;

- prisotnost očitnih kliničnih manifestacij flebotromboze globokih ven v spodnjih okončinah (otekanje mehkih tkiv, boleča palpacija vene) - 5 točk;

- Predpostavka venske tromboze spodnjega dela (bolečina vlečnega znaka v enem kraku) - 3 točke;

- prisotnost zanesljivih znakov tromboze v anamnezi - 3 točke;

- opravljanje invazivnih kirurških manipulacij v zadnjem mesecu - 2 točki;

- dodelitev krvavega izpljunka - 2 točki;

- prisotnost onkoloških bolezni - 2 točki;

- starost po 65 letih - 1 točka.

Če je rezultat manjši od 3, je verjetnost PE je nizka, če rezultat je 10/04, bi morali govoriti o zmerno verjetnostjo, in bolniki z rezultatom več kot 10 točk, pri katerih obstaja tveganje za te bolezni in potreba po preventivnega zdravila.

Tromboembolija pljučne arterije (teela): simptomi, zdravljenje, nujna oskrba, diagnoza, vzroki, simptomi

Pogostnost trombembolije pljučne arterije je 1 primer na 100 000 prebivalcev na leto.

Letno število primerov pljučne embolije (PE), od katerih je 60-70 100 000 pol pojavlja v bolnišničnem okolju. Kot odstotek celotne smrtnosti v bolnišnici - od 6 do 15%. Najpogostejši vzrok venske trombembolije (VTE), vendar z izjemo tromba okluziji žile lahko pride z zrakom, maščobe embolije, amnijske tekočine in delcev tumorja.

Diagnoza "pljučne embolije" mora temeljiti na podatkih fizičnega pregleda in rezultatih vizualnih metod.

Vzroki pljučne embolije

Za razvoj tromboembolizma rezultata pljučne arterije:

  • globoko vensko trombozo spodnjih okončin, predvsem kolčnih-femoralna (kirurški poseg v trebušni votlini in spodnjih okončin, srčne odpovedi, dolgotrajno imobilizacijo, uporaba oralnih kontracepcijskih sredstev, nosečnost in delovne sile, debelosti);
  • bolezni srca in ožilja (in mitralno stenozo, atrijska fibrilacija, infektivna endokarditis, kardiomiopatija);
  • generaliziran septični proces;
  • maligne neoplazme;
  • primarni stanja hiperkoagulabilnosti (antitrombina pomanjkljivost III, proteina C in S, odpoved fibrinoliza, motnje trombocitov, antifosfolipidni sindrom in drugih bolezni);
  • bolezni krvnega sistema (resnična policitemija, kronična levkemija).

Najbolj otežuje potek DVT (v večini primerov spodnjih, ne zgornjih okončin).

Drugi razlogi

  • Redko se pojavlja v ozadju tromboze v votlini desnega prekata (po AMI).
  • Septični emboli (npr. S tricuspid ventilom endokarditisa).
  • Embresija maščob.
  • Plamensko embolijo (venski kateter, globoko morsko potopitev).
  • Amniotska tekočina.
  • Paraziti.
  • Tumorske celice.
  • Tuja telesa (npr. Venski kateter).

Simptomi in znaki pljučne embolije

  • Večina bolnikov s pljučno embolijo ne more vdihavati na svojem (80%) in / ali poveča hitrost dihanje (dihanje> 20 diha / min, 60% primerov).
  • V prsih je lahko bolečina (50% primerov), kašljanje, omedlevica in hemoptiza.
  • Običajno so tahikardija in zvišana telesna temperatura.
  • Obstajajo lahko simptomi in znaki maligne bolezni.
  • Množični PE s simptomi in znaki pljučne hipertenzije in progresivnim neuspehom pravega srca se lahko razvije.
  • Lahko pride do otekline vratne vene, fokus drugega tona na pljučno arterijsko trikuspidalne regurgitacija, hipotenzija, galop, plevralni trenja rub, periferni edem in cianozo.

Na podlagi nekaterih kliničnih podatkov je mogoče prevzeti pojav PE.

Osnova za predpostavko so:

  1. nenaden pojav simptomov, kot so bolečine v prsih, težko dihanje ali dispneja, kašelj, tahikardija, padec krvnega tlaka, anksioznost, cianoza, vratne vensko distention;
  2. prisotnost dejavnikov tveganja: kongestivno srčno popuščanje, venske bolezni, dolgotrajno imobilizacijo, debelost, poškodbe spodnjih okončin, medenica, nosečnost in porod, rak, starost, prejšnja embolija, itd;.
  3. diferencialno diagnozo (miokardnega infarkta, perikarditis, srčne astme, pljučnica, plevritis, pnevmotoraks, bronhialne astme).

Klinične manifestacije tromboembolije pljučne arterije povzročajo:

  • kršitve pretoka krvi v pljučnem obtoku (tahikardija, hipotenzija, koronarno cirkulacijo poslabšanja);
  • razvoj akutne pljučne hipertenzije;
  • bronhospazem (razpršene suhe črevesne pljuče);
  • akutna dihalna odpoved (dispneja predvsem inspiratornega tipa).

Bolezen se začne nenadoma, pogosteje s kratko sapo (z ortopno, praviloma ne). Kratkoročno izgubo zavesti in hipotenzijo opažamo le pri masivni tromboemboliji pljučne arterije. Pogosto se pojavijo bolečine v prsih, občutek strahu, kašljanje, znojenje. V primeru pljučne bolečine infarkt prsih postane "plevralni" naravo, označen s hemoptiza (z globokim dihanjem, kašelj, gibanju telesa poslabšalo). Ko nekoliko pljučna embolija izgovarja hemodinamični običajno ne zgodi, krvni tlak je normalen.

  • Klasične manifestacije PE vključujejo akutni pojav, bolečino plevritja, dispnejo in hemoptizo.
  • Včasih se opazuje posturalna omotica in omedlevica.
  • Massive PE se lahko manifestira s srčnim zastojem (pogosto z elektromehansko disociacijo) in šokom. Obstajajo lahko atipični pojavi v obliki nepojasnjene dispneje ali hipotenzije in tudi samo v obliki omedlevice. Pri vseh bolnikih s dispnejo, ki imajo dejavnike tveganja za DVT ali potrjeni DVT, je treba presoditi PE. Ponavljajoči se PE lahko manifestira s kronično pljučno hipertenzijo in postopno odpoved desnega prekata.
  • Pri preučevanju bolnika je mogoče odkriti samo tahikardijo in tahipnejo. Odkrije posturalno hipotenzijo (z oteklino žilnih žil).
  • Pozornost je treba posvetiti znake povišanega tlaka v desnem srcu (povečan tlak v vratne vene z izraženo α-valovnega odpovedi trikuspidapnaya paresternalnaya valovanje izgled III koraka v desno prekata močnim tonom zapiranje pljučni ventil z delitvijo drugega tona, regurgitacije pri ventila pljučno arterije).
  • Pri cianozi je treba prevzeti trombembolijo velikih vej pljučne arterije.
  • Določite prisotnost hrupa trenja plevra ali plevralnega izliva.
  • Preverite spodnje okončine za prisotnost izrazitega tromboflebitisa.
  • Zmerna zvišana telesna temperatura (nad 37,5 ° C) je možna, kar je lahko znak tudi sočasne KOPB.

Diagnoza pljučne embolije

Podatki o fizičnih, radioloških in elektrokardiografskih študijah so pomembni predvsem za izključitev teh bolezni, vendar niso obvezni za diagnozo PE. Upoštevajo jih samo za potrditev diagnoze (na primer EKG znakov akutnega pljučnega srca ali žariščne svetlobe pljučnega vzorca z rentgenskim žarkom), ne da bi ga izključili.

Osnovna diagnostična merila

  1. Nenadno kratko sapo brez očitnega razloga.
  2. Zgodnji simptomi pljučne embolije: težko dihanje, bolečine v prsih, kašelj, anksioznost, hemoptiza, tahikardijo, hipotenzijo, piskanje v pljučih, povišana telesna temperatura, plevralni rub.
  3. Znaki pljučnega infarkta (bolečina, zvok pljučnega trenja, hemoptiza, zvišana telesna temperatura v povezavi z razvojem peri-infarktne ​​pljučnice).
  4. Prisotnost dejavnikov tveganja v anamnezi.

V povezavi z nespecifično simptomatologijo tromboembolizma se pljučna arterija imenuje "velik masker". Zato je posebna pozornost pri diagnozi upoštevanje dejavnikov tveganja.

Diagnozo potrjujejo podatki kliničnega pregleda. Od pomena so instrumentalne metode radiografija (patološke spremembe, ugotovljene pri 40% bolnikov), spiralna računalniška tomografija pljučne vaskularne Opacifikacija (100%), EKG (90% spremembe).

Med drugimi instrumentalnih diagnostičnih metod, ki se uporabljajo prezračevalne perfuzija stintigrafiyu z Tc99m (dve ali več napak neprimerno segmentni perfuzijska Potrdi diagnoza), multidetector računalniško tomografijo z visoko resolucijo ponazoritve pljučne žile (občutljivost 83%, specifičnost 96%), EhoKT oceniti prave velikosti prekata in trikuspidalne regurgitacije (občutljivost 60-70%, negativen rezultat ne more izključiti pljučno embolijo), pljučna angiografija (ni več " zlati standard "v diagnozi). Če želite ugotoviti izvor pljučno tromboembolijo deluje ultrazvok spodnjih okončin z razčlenitvijo za stiskanje.

Laboratorijske metode preučujejo vsebnost plinov v krvi (normalno pO2 naredi diagnozo pljučne embolije pljučne arterije malo verjetna) in vsebnost d-dimerja v plazmi (več kot 500 ng / ml potrjuje diagnozo).

Posebne raziskovalne metode

d-Dimer:

  • Zelo občutljiva, vendar nespecifična metoda preiskave.
  • Pomembno je pri izločanju PE pri bolnikih z nizko ali zmerno verjetnostjo.
  • Zanesljivost rezultatov je pri starejših bolnikih z nosečnostjo, po travmi po operativnih operacijah s tumorjem in vnetnim procesom manjša.

Prezračevanje-perfuzijska pljučna scintigrafija:

Perfuzijsko scintigrafijo pljuč (intravensko vbrizgan albumin, označen z 99 tehnecijem) je treba opraviti v vseh primerih, za katere obstaja sum, da so bili PE. S simultanim prezračevanjem scintigrafije (vdihavanje 133 ksenonov) se specifičnost študije poveča zaradi možnosti določitve razmerja prezračevanja in perfuzije pljuč. Pri prisotnosti pljučne patologije, ki ji sledi PE, je interpretacija rezultatov težavna.

  • Normalni parametri perfuzijske scintigrafije omogočajo izključitev tromboembolije velikih vej pljučne arterije.
  • Patološke spremembe v scintigrafiji so opisane kot nizka, srednja in visoka stopnja verjetnosti:
  1. Visoka stopnja verjetnosti - podatki s scintigrafijo z visoko stopnjo verjetnosti kažejo na PE, verjetnost lažno pozitivnih rezultatov je zelo nizka.
  2. Nizka stopnja verjetnosti, skupaj z slabimi kliničnimi manifestacijami, pomeni, da je treba iskati drug razlog za simptom, ki je podoben PE.
  3. Če je klinična slika zelo podobna PE, in podatki o scintigrafiji imajo nizko ali zmerno verjetnost, so potrebne alternativne metode raziskovanja.

Raziskave so namenjene ugotavljanju vzroka tromboembolizma

  • Ultrazvok venih spodnjih okončin.
  • Ultrazvok organov trebušne votline.
  • CT.
  • Pregled prirojenih okvar koagulacijskih faktorjev, ki vodijo v hiperkoagulabilnost.
  • Avtoimunski pregled (anticardiolipinska protitelesa, protinuklearna protitelesa).

Računalniško-tomografska angiografija pljučnih arterij:

  • Priporočeno kot začetna metoda diagnoze pri bolnikih z majhnimi podružnicami.
  • Omogoča neposredno vizualizacijo embolije in diagnosticiranje parenhimnih pljučnih bolezni, katerih klinične manifestacije so lahko podobne PE.
  • Glede lobarinskih arterij je občutljivost in specifičnost študije visoka (več kot 90%) in nižja pri segmentnih in subegmentnih pljučnih arterijah.
  • Bolnikom s pozitivnimi rezultati te študije ni treba izvesti dodatnih študij za potrditev diagnoze.
  • Bolniki z negativnimi rezultati z visoko ali zmerno stopnjo PAL verjetnosti morajo opraviti dodatne študije.

Ultrazvočni pregled žil spodnjih okončin:

  • Nezadostno zanesljiva metoda. Skoraj polovica bolnikov s pljučno embolijo nima tromboze DVT spodnjega ekstremiteta, zato negativni rezultati ne izključujejo PE.
  • Uporabna metoda diagnoze druge serije v kombinaciji s CT angiografijo pljučnih arterij in scintigrafijo prezračevalno perfuzije.
  • Študija izid PE dokazali koristi od antikoagulantni neuspeh zdravljenja za negativni podatki CT angiografijo ultrazvokom pljučne arterije in spodnjih okončin, in nizko do zmerno verjetnostjo PE.

Angiografija plovil pljuč:

  • "Gold standard".
  • To je indicirano za bolnike, ki imajo diagnozo PE, ni mogoče določiti s pomočjo neinvazivnih metod. Določite nenadno izginotje krvnih žil ali očitne pomanjkljivosti pri polnjenju.
  • Invazivni način preiskave s tveganjem smrtonosnega izida 0,5%.
  • Če obstaja očitna napaka pri polnjenju, lahko trombo ponovno recanaliziramo tako, da kateter ali fleksibilen prevodnik usmerimo neposredno na mesto tromba.
  • Po angiografiji se lahko kateter uporablja za trombolizo neposredno na mestu okluzije pljučne arterije.
  • Kontrast lahko povzroči sistemsko vazodilatacijo in kolaps pri bolnikih z začetno arterijsko hipotenzijo.

Magnetna rezonančna angiografija pljučnih arterij:

  • V predhodnih študijah je učinkovitost te študije primerljiva z angiografijo pljučnih posod.
  • Omogoča hkratno ovrednotenje delovanja ventrikularne funkcije.

Napoved

Napoved bolnikov s pljučno embolijo se zelo razlikuje in je v določeni meri odvisna od stanja embolije. Običajno je za tromboembolijo velikih vej (velika tromba) značilna neugodna napoved. Neželeni napovedni dejavniki vključujejo:

  1. hipotenzija;
  2. hipoksija;
  3. elektrokardiografske spremembe.

Praktična opomba

Normalna vsebnost d-dimer s 95-odstotno natančnostjo potrjuje diagnozo PE, medtem ko se pri mnogih drugih boleznih pojavlja povišana vsebnost d-dimerja.

Nujna oskrba in zdravljenje pljučne embolije

V enoti za intenzivno nego je potrebno hospitalizirati. Da bi obnovili pretok krvi v pljučni arteriji in preprečili potencialno usodne zgodnjih ponovitev pljučne embolije je dodeljena antikoagulantov: heparin. LMWH dajemo subkutano. Antikoagulacija z heparinov izvede vsaj 5 dni, nato pa je pacient prenaša na peroralnih antikoagulantov za vsaj 3 mesece (Ko izločimo dejavnik tveganja) in vsaj 6 mesecev ali življenje ter istočasno verjetnost ponovitve pljučne tromboembolizma.

Da trombolizo 48 ur otnachala bolezni, in pri trajajočih težavah - v skroki do 6-14 dni, rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (alteplaza, tenekteplaze) ali streptokinazo (hemodinamične prednosti v primerjavi tromboliza s heparinom opazili samo v prvih nekaj dnevih). Po pričevanju lahko opravi kirurški embolektomija ali perkutano katetra embolektomija in razdrobljenost tromba, kot tudi namestitev venskih filtrov.

S hipotenzijo, nizkim srčnim indeksom in pljučno hipertenzijo so prikazani dopamin in (ali) dobutamin. Za razširitev pljučnih posod in povečanje kontraktilnosti desnega prekata uporabite levosimedan z bronhospazmom - eufilinom. Atropin prispeva tudi k znižanju tlaka v pljučni arteriji. Za preprečevanje in zdravljenje infarktne ​​pljučnice so predpisani antibiotiki širokega spektra (aminopenicilini, cefalosporini, makrolidi).

Tromboembolija pljučne arterije: zdravljenje

Stabilizacija bolnikovega stanja

  • Dokler se diagnoza PE ne izključi, je treba pacient s sumljivo boleznijo zdraviti v skladu z načeli PE terapije.
  • Preverite srčni utrip, impulz, krvni tlak, BH vsakih 15 minut, v ozadju stalnega spremljanja pulzne oksimetrije in srčne aktivnosti. Zagotovite, da imate vso potrebno opremo za izvedbo prezračevanja.
  • Zagotoviti venski dostop in začeti intravensko infuzijo (krioploidne ali koloidne raztopine).
  • Zagotovite maksimalno možno koncentracijo kisika skozi inhalacijo skozi masko, da odstranite hipoksijo. Prezračevanje je indicirano, ko pacient doživi utrujenost dihalnih mišic (pri čiščenju sedativov pred intubacijo sapnika je treba paziti na kolaps).
  • Dodajte LMWH ali UFH vsem bolnikom z visokim in zmernim tveganjem za PE, preden se potrdi diagnoza. Metanapiza multicentričnih študij je pokazala prednosti LMWH nad UFH glede na smrtnost in pogostnost krvavitev. Glede odmerka heparina se morate sklicevati na protokol, sprejet v določeni zdravstveni ustanovi.
  • Ko hemodinamični nestabilnost (hipotenzija, znaki popuščanja desno prekata) ali srčna izboljšanje [v enaki dozi kot pri zdravljenju akutnega miokardnega infarkta z zvišanjem segmenta ST] doseže tromboliza rekombinantni tkivni aktivator plazminogena ali streptokinaza.

Anestezija

  • NSAID so lahko učinkoviti.
  • Narkotični analgetiki je treba uporabljati previdno. Posledica vazodilatacije lahko okrepi ali poslabša hipotenzijo. Počasi vstopite v 1-2 mg diamorfina. S hipotenzijo je intravensko dajanje raztopin koloidne infuzije učinkovito.
  • Izogibajte se intramuskularnim injekcijam (nevarnim pri uporabi antikoagulantne in trombolitske terapije).

Antikoagulantna terapija

  • Pri potrditvi diagnoze je treba bolniku dodati varfarin. Zdravilo je treba uporabljati sočasno z LMWH (UFH) več dni, dokler MHO ne doseže terapevtske ravni. V večini primerov je ciljni MHO 2-3.
  • Standardno trajanje antikoagulantne terapije je:
  1. 4-6 tednov v prisotnosti začasnih dejavnikov tveganja;
  2. 3 mesece se je prvič pojavil idiopatski primer;
  3. vsaj 6 mesecev v drugih primerih;
  4. V ponavljajočih se primerih ali zaradi prisotnosti dejavnikov, ki povzročajo tromboembolizem, se lahko zahteva vseživljenjsko dajanje antikoagulantov.

Srčno popuščanje

  • Masivni PE se lahko manifestira s srčnim zastojem na ozadju elektromehanske disociacije. Treba je izključiti druge razloge za elektromehansko disociacijo.
  • Izvajanje prsnega bi lahko vodilo do delitvijo tromba in spodbujanje v bolj distalnih pljučnih vej arterij, ki do neke mere pomaga obnoviti srčno aktivnost.
  • Z visoko verjetnostjo odsotnosti PE in absolutne kontraindikacije za trombolizi daje rekombinantni tkivni aktivator plazminogena [v enaki dozi kot pri AMI dviga spojnice ST, največ 50 mg, čemur sledi po heparina vrednosti].
  • Ko se srčni utrip povrne, se odloča vprašanje angiografije pljučnih posod ali kateterizacije pljučne arterije za mehanično uničenje tromba.

Hipotenzija

  • Ostro povečanje nastala v pljučni žilni upor vodi v pravo prekata dilatacija in pritisk je preobremenitev, zaradi česar je težko zapolniti levega prekata in vodi v motnje njegove funkcije. Takšni bolniki morajo ustvariti višji pritisk v prahu desnega srca, vendar se lahko njihovo stanje poslabša zaradi preobremenitve s tekočino.
  • V primeru hipotenzije dajejo koloidne infuzijske raztopine (500 ml hidroksietil stromala).
  • Če se hipotenzija nadaljuje, se lahko zahteva invazivni nadzor in inotropno zdravljenje. V takih primerih je tlak v jugularni veni slab pokazatelj tlaka polnjenja desnega srca. Med inotropnimi zdravili je najbolj priporočljiva epinefrin.
  • Za podporo krvnemu obtoku na trombolizo ali kirurško embobektomijo je mogoče uporabiti umetno kroženje stegnenice in stegnenice.
  • Angiografija posod pljuč pri bolnikih s hipotenzijo je nevarna, saj lahko radiopaična snov povzroči razširitev krvnih žil in propad.

Embolektomija

  • Ko je kontraindikacije trombolitično terapijo in v šoku zahteva inotropski namen terapije mogoče embolektomija če zadošča za manipulacijo poskusa.
  • Embolektomijo lahko opravimo s perkutanim dostopom v specializirani operacijski sobi ali med kirurškim posegom v ozadju umetnega kroga.
  • Perkutane posege se lahko kombinirajo s periferno ali osrednjo trombolizo.
  • V najkrajšem možnem času se posvetujte s strokovnjakom. Učinkovitost zdravljenja je višja, če se začne pred nastankom kardiogenega šoka. Pred izvedbo torakotomije je zaželeno pridobiti radiološko potrditev obsega in ravni tromboembolične okluzije pljučne posode.
  • Umrljivost je 25-30%.

Cava filter

  • To je redko ugotovljeno, saj le malo vpliva na izboljšanje zgodnje in pozne smrtnosti.
  • Filtre se določijo s perkutanim dostopom, če je mogoče, morajo bolniki nadaljevati z jemanjem antikoagulantov, da preprečijo nadaljnje nastanek tromba.
  • Večina filtri nameščeni v infrarenalne delu slabše vena cava (filtri, kot so "ptičje gnezdo"), ampak se lahko namesti v suprarenal del (Greenfield filtra) na.

Indikacije za namestitev kavafilterja vključujejo:

  1. neučinkovitost antikoagulantne terapije kljub uporabi ustreznih odmerkov zdravil;
  2. preprečevanje pri bolnikih z visokim tveganjem: na primer, progresivna tromboza žil, huda pljučna hipertenzija.